メール相談●クリーニング●

＿＿消　費　生　活　相　談　申　込　票＿＿

●クリーニング●

わかる範囲でご記入ください（契約していない場合は、該当する項目のみ）。
^*の欄は必ずご記入ください。
その他は、書き込める範囲で結構です。

あなたについて
あなたのお名前^*
フリガナ^*
E-mail^*	(携帯メールアドレス不可）
性別	男　女　 --- ---
年齢^*	お手数ですが、必ずご入力ください
職業	給与生活者　自営業　家事　学生　年金生活者無職　その他　 ---
電話番号^*
FAX番号
住所^*	（市町村名まで）

あなた自身が当事者でない場合のみ右の項目にご記入ください	当事者のお名前^*
	フリガナ^*
	性別	男　女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 --- ---
	年齢^*	お手数ですが、必ずご入力ください
	職業	給与生活者　自営業　家事　学生　年金生活者無職　その他　 ---
	住所^*	（市町村名まで）
	当事者とあなたのご関係^*

詳　細　な　相　談　内　容
契約（購入）のきっかけ	店舗　通信販売　訪問販売　電話で呼び出された路上で声をかけられた　会場に誘われた　紹介販売電話勧誘　送りつけ　その他　 ---
サービス名	種類　　　　　　　　　　　　　（ ↑例：ドライクリーニング、染み抜きなど）クリーニングした製品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（↑例：紳士スーツ、布団など）
契約（クリーニング依頼）年月日	（平成○年○月○日）
契約業者名（クリーニング店名）
契約（クリーニング）金額	円
支払方法	前払い　現金　カード　分割払い　その他　 ---
クレジット会社名（分割払いの場合に記入）
クリーニング受け取り	無　有　→受取日は（平成○年○月○日）　 ---
支払状況	未納　完納　一部納　→すでに支払った金額円　 ---
契約書面	無　有
希望する解決方法	解約　交換　修理　減額　補償　その他　 ---
相談内容を具体的に御記入ください
このメール相談以外に、どこかに相談していますか？	無　有　→相談先　 ---

商品不良・身体への被害等があれば、以下の該当する欄に御記入ください

クリ｜ニングに出した製品について	製造業者名
	販売店名
	ブランド
	型番・品番
	購入してからの年月	（○年○ヵ月）
	素材
	購入時の価格	円
	ラベル表示の内容

クリ｜ニング前後の状況	出すときの店頭確認	した　していない　　 ---
	引き取り時の確認	した　していない　　 ---
	クリーニングに出す前の保管方法	（どこに、どれぐらいの間どのようにを具体的に）
	商品引取後の保管方法	（どこに、どれぐらいの間どのようにを具体的に）
	不良箇所・状態	（どこが、いつ、どのようになったかを具体的に）
	身体・物への被害	（どこが、いつ、どのようになったかを具体的に）
	医者へ	行っていない　行った　　 ---
	診断書	無　有　　 ---

これらの情報はSSL（128ビット）で暗号化され送信されます。

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