メール相談 -保健(医療)・理美容・福祉サービス-

＿＿消　費　生　活　相　談　申　込　票＿＿

●保健(医療)・理美容・福祉サービス●

わかる範囲でご記入ください（契約していない場合は、該当する項目のみ）。
^*の欄は必ずご記入ください。

あなたについて
あなたのお名前^*
フリガナ^*
E-mail^*	(携帯メールアドレス不可）
性別	男　女　 --- ---
年齢^*	お手数ですが、必ずご入力ください
職業	給与生活者　自営業　家事　学生　年金生活者無職　その他　 ---
電話番号^*
FAX番号
住所^*	（市町村名まで）

あなた自身が当事者でない場合のみ右の項目にご記入ください	当事者のお名前^*
	フリガナ^*
	性別	男　女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 --- ---
	年齢^*	お手数ですが、必ずご入力ください
	職業	給与生活者　自営業　家事　学生　年金生活者無職　その他　 ---
	住所^*	（市町村名まで）
	当事者とあなたのご関係^*

詳　細　な　相　談　内　容
保健（医療）・理美容福祉サービスの種類	（選んでください）
契約（購入）のきっかけ	店舗　通信販売　訪問販売　電話で呼び出された路上で声をかけられた　会場に誘われた　紹介販売電話勧誘　送りつけ　その他　 ---
サービス名	サービス名　　　　　　　　（↑例：美顔エステ、ベビーシッター、歯科治療、年金、社会保険など）名称（わかれば）　　　　　　　　　　　　（↑例：「ビューティ○○コース」、「障害者年金」など
契約（購入）手続き日	（平成○年○月○日）
契約業者名	（役所名・病院名・店名）
契約（購入）金額	円
支払方法	前払い　現金　カード　分割払い　その他　 ---
クレジット会社名（分割払いの場合に記入）
サービス開始	まだ　開始した　→ （平成○年○月○日から）　 ---
支払状況	未納　完納　一部納　→すでに支払った金額円　 ---
契約書面	無　有　 ---
希望する解決方法	解約　交換　修理　減額　補償　その他　 ---
相談内容を具体的に御記入ください
このメール相談以外に、どこかに相談していますか？	無　有　→相談先　 ---

商品不良・身体への被害等があれば、以下の該当する欄に御記入ください
身体・物への被害	（どこが（なにが）、いつ、どのようになったかを具体的に）
医者へ	行っていない　行った　 ---
診断書	無　有　 ---

これらの情報はSSL（128ビット）で暗号化され送信されます。

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